14 Ott ONICOPATIE . Le patologie ungueali
Questo articolo vuole essere uno strumento per riconoscere le più frequenti patologie delle unghie dei piedi, e quali possono essere i possibili trattamenti.
Non dobbiamo mai dimenticare che, come in tutte le malattie, il fai-da-te spesso non è efficace, anzi spesso si peggiora la già delicata situazione per l’uso aspecifico di prodotti da banco acquistati in farmacia o nei supermercati.
Meglio sempre chiedere la consulenza di un esperto.
Le ONICOPATIE dei piedi rappresentano un settore specialistico della Dermatologia, e sono spesso poco conosciute. Per questo, è facile che ogni alterazione dell’unghia sia diagnosticata e trattata per onicomicosi, perché non si è in grado di fare la diagnosi corretta!
Le unghie sono spesso sede primaria e secondaria di diverse patologie, soprattutto cronico-degenerative, come artrite, artrosi, patologie autoimmuni. Spesso però le ONICOPATIE sono causate da traumi cronici, soprattutto frizioni ripetute delle dita tra di loro o contro la calzatura, spesso troppo corta e stretta per il piede. Non dimentichiamo poi i traumi acuti delle unghie dei piedi che colpiscono gli sportivi, come calciatori e corridori! Sono tipiche dell’adulto con anomalie anatomiche dei piedi, e localizzate prevalentemente agli alluci.
Fra le infezioni, quelle da funghi sono le più comuni, soprattutto nell’adulto/anziano. La psoriasi ungueale raramente si localizza a livello dei piedi, e spesso è confusa con un’onicomicosi. Altre malattie includono le unghie incarnite e alcuni tumori di questo annesso cutaneo. Vediamo sotto quali sono le più frequenti malattie delle unghie dei piedi, come riconoscerle e come trattarle.
ONICOLISI
E’ forse la patologia ungueale più frequente, colpisce gli alluci, ed è spesso confusa con un’onicomicosi.
Spesso risulta essere la conseguenza della frizione ripetuta della lamina ungueale contro la punta della calzatura o dal malallineamento del I dito che sfrega contro il II dito del piede e qualche volta sono la conseguenza di traumi violenti Il paziente tipico è una donna con calzature strette o scomode (scarpe a punta e col tacco) o un adulto con alterazioni anatomiche dei piedi o di podisti e appassionati della camminata in montagna. L’unghia di uno o entrambi gli alluci è scollata, di solito in modo simmetrico. L’area scollata (onicolitica) appare di colore bianco e la lamina non è sollevata per assenza di ipercheratosi subungueale.
Onicolisi traumatica dell’alluce: distacco della lamina da letto con presenza di uno spazio vuoto subungueale che assume un colore bianco
L’area onicolitica inoltre può assumere colori diversi, come giallo, grigio o verdastro, conseguente alla penetrazione nello spazio neoformato di polvere, materiale esogeno o batteri produttori di pigmento come Pseudomonas aeruginosa, o essere rossa-bruna per un associato ematoma, sempre traumatico.
L’onicolisi può essere anche il risultato di fresature troppo violente dell’unghia nei trattamenti di ricostruzione dell’unghia, o la conseguenza di cure farmacologiche citotossiche come ad esempio le chemioterapie.
La cura consiste nel taglio della lamina ungueale distaccata, e nel cambio delle calzature o posizionamento di distanziatori delle dita, per evitare altri traumi. E’ necessario analizzare correttamente la forma del piede, in modo da scegliere la scarpa ed eventualmente i giusti plantari che evitino il protrarsi dei traumatismi.
UNGHIE A PINZA
Le unghie a pinza ha un’eccessiva ipercuravatura trasversale, che schiaccia distalmente il letto ungueale, con conseguente pinzatura del tessuto che può risultare spesso dolorosa.
Unghia a pinza: restringimento dei margini laterale dell’unghia dell’alluce con ‘pinzettamento’ doloroso dei tessuti molli sottostanti
La causa è spesso è un’artrosi della falange distale con allargamento dell’osso e appiattimento dell’unghia prossimale sovrastante, cosa che si traduce in un aumento della curvatura distale. In rari casi, un’esostosi subungueale eleva la lamina ungueale distale.
Il trattamento podoestetico comprende la levigatura dell’unghia, al fine di assottigliarla e permetterne un appiattimento, se necessario e/o l’apposizione di barrette (ORTONIXIA) atte a togliere l’ipercurvatura dei margini laterali per ristabilire la giusta curvatura ungueale ed evitare ipercheratosi subungueali (ONICOFOSI).
L’intervento di fenolizzazione dei corni laterali della matrice ungueale, che porta all’eliminazione definitiva dei margini ipercurvi della lamina, può essere necessario nelle forme croniche e dolorose.
ONICOGRIFOSI
E’ un ispessimento acquisito delle unghie con aspetto a guscio d’ostrica, dovuto a una difettosa funzione della matrice che conduce a ispessimento dell’unghia (più marcato su un lato) che cresce verso l’alto. Sono spesso pazienti anziani e con scarsa cura personale che lasciano le unghie crescere in modo abnorme per anni. L’unghia appare ispessita, opaca, giallastra o verde, come un artiglio o come il guscio di un’ostrica, a volte con dimensioni veramente enormi. Il taglio è molto difficile. E’ tipica di 1 o 2 alluci.
Onicogrifosi dell’alluce: l’unghia è ispessita ad artiglio, opaca, giallastra e difficile da tagliare
Spesso l‘onicogrifosi è associata a ridotta vascolarizzazione periferica con conseguente alterazione dell’attività produttiva della matrice ungueale: la risoluzione consiste in una fresatura indolore e non invasiva periodica per assottigliare la lamina ispessita e rendere l’aspetto esteticamente più gradevole.
ONICOMICOSI
L’onicomicosi è un’infezione fungina dell’apparato ungueale.
Nella maggior parte dei casi, i miceti che sostengono l’infezione sono dermatofiti, in particolare Trichophyton rubrum e Trichophyton interdigitale, seguiti da muffe non dermatofitiche, responsabili del 15% circa dei casi. I lieviti del genere Candida sp., sono causa di onicomicosi solo raramente, e principalmente negli immunodepressi.
L’onicomicosi affligge circa il 5,5 % della popolazione mondiale, per lo più gli anziani, con una predilezione per le unghie dei piedi. Fattori come età avanzata, diabete mellito, insufficienza vascolare periferica, neuropatie periferiche, anormalità podologiche, precedenti traumi, ipersudorazione o uso di calzature strette, sono certamente predisponenti a un’invasione fungina.
La forma più frequente è l’onicomicosi subungueale distale che coinvolge una o entrambe le unghie degli alluci, ma può poi estendersi alle altre unghie. Le unghie sono ispessite, scollate e di colore bianco-giallastro con presenza di ife sul letto ungueale che innalzano la lamina.
Inoltre le unghie colpite da onicomicosi sono spesso associate a Tinea pedis, e risultano avere un odore sgradevole.
Onicomicosi subungueale distale: l’ unghia ha una colorazione bianco-giallastra, dovuta alla presenza di squame e miceti al di sotto della lamina scollata
La diagnosi clinica può essere effettuata con l’esame micologico, che consiste nel prelievo di materiale dall’unghia e nella sua osservazione al microscopio e nella messa in coltura per verificare che tipo di fungo cresce.
La scelta del trattamento dipende dal numero di unghie affette, presenza di fattori predisponenti e di tinea pedis. La terapia topica può essere una possibilità per le forme che coinvolgono 1/3 dell’unghia. La terapia sistemica è necessaria quando l’onicomicosi coinvolge la parte prossimale dell’unghia o quando sono ammalate più unghie. Il trattamento deve durare almeno 6-12 mesi.
L’onicomicosi bianca superficiale è molto frequente anche nei giovani, e spesso non notata dal paziente. Il fungo invade la lamina ungueale dorsale e forma chiazze bianco opaco, ruvide e irregolari, superficiali e facilmente rimovibili con una leggera fresatura.
Onicomicosi bianca superficiale del 2° dito del piede: chiazzette bianche opache sulla superficie della lamina
Il grattamento della lamina è anche la terapia di questa forma di onicomicosi, associata all’applicazione locale di antifungini topici.
EMATOMA SUBUNGUEALE
L’ematoma subungueale acuto è tipico dell’alluce in atleti, soprattutto corridori e calciatori. Il trauma è ben ricordato dal paziente, che non si stupisce quando nota che l’unghia oltre a provocare dolore, sta diventano rosso-nera!
Ematoma subungueale acuto: colorazione rosso vino dell’unghia comparsa rapidamente dopo un trauma, associata a intenso dolore
Gli ematomi sono tuttavia più spesso “cronici”, cioè causati da microtraumi ripetuti delle calzature, senza che il paziente avverta dolore. Sono frequenti in chi assume anticoagulanti. Il paziente nota una macchia scura, rosso-bruna o nera, persistente dell’unghia e si preoccupa non capendone il significato medico. Questo soprattutto quando la pigmentazione interessa la parte iniziale o tutta l’unghia.
Ematoma “cronico”: l’unghia del V dito del piede è completamente nera, anche sotto alla cuticola. La dermoscopia mostra lo stravaso ematico subungueale e permette le diagnosi di ematoma
Gli ematomi dell’unghia guariscono più lentamente rispetto a quelli della cute, poiché il sangue è intrappolato tra la lamina e il letto ungueale, per questo la loro durata è sempre di mesi. L’osservazione col dermatoscopio chiarisce il dubbio diagnostico mostrando il colore tipico dell’ematoma e i coaguli di sangue associati.
MELANONICHIA DA FRIZIONE
E’ dovuta alla frizione ripetute del 4°/5° dito del piede contro la calzatura, con attivazione dei melanociti della matrice ungueale, che iniziano a produrre melanina e a trasferirla all’unghia che cresce. Appare come una banda longitudinale grigio-bruna-nera dell’unghia del quinto e/o quarto dito del piede. La pigmentazione bruna è ben visibile con il dermatoscopio che mostra uno sfondo marrone con microemorragie.
Melanonichia striata da frizione: l’unghia del 5° dito ha una banda longitudinale bruna, che alla dermoscopia appare come una banda marrone con strie brune e piccole emorragie puntiformi
PSORIASI UNGUEALE
Un coinvolgimento delle unghie si verifica in oltre il 78% dei pazienti con psoriasi ed è presente soprattutto nei pazienti affetti da psoriasi artropatica, tanto che recentemente la psoriasi ungueale è stata inserita tra i segni diagnostici di coinvolgimento articolare nella psoriasi. In circa l’1-5% dei pazienti, la psoriasi ha un esclusivo interessamento delle unghie.
Nella psoriasi ungueale sono generalmente coinvolte più unghie e più frequentemente quelle delle mani. A livello dei piedi le alterazioni sono purtroppo molto aspecifiche: le unghie sono scollate e ispessite, con ipercheratosi subungueale psoriasica diffusa a tutta la parte distale dell’unghia e costituita da squame aderenti grigiastre o argentee.
Psoriasi delle unghie dei piedi: le unghie sono staccate e sollevate da squame e il margine dell’onicolisi ha un tipico bordo rosa salmone. Da notare l’associata fragilità di superficie della lamina
Psoriasi delle unghie dei piedi: le unghie sono staccate e sollevate da squame e il margine dell’onicolisi ha un tipico bordo rosa salmone. Da notare l’associata fragilità di superficie della lamina.
La dermoscopia evidenzia l’onicolisi con orletto eritematoso, e un aumento di capillari nell’iponichio, che appaiono dilatati con aspetto a spirale. La scelta della terapia dipende da molti fattori: coinvolgimento delle sole unghie, della cute, delle articolazioni, severità del quadro clinico. Tenere a mente che si tratta di una patologia cronica, quindi l’obiettivo è una remissione duratura nel tempo.
TUMORI UNGUEALI
Molti tumori benigni o maligni possono insorgere a livello dell’unghia, con sintomi che dipendono dal tipo di tumore e dalla sua localizzazione all’interno dell’apparato ungueale. I segni di queste neoformazioni dipendono o dalla presenza di una massa in accrescimento o dal danno a livello dei singoli componenti ungueali. Possono essere presenti sintomi soggettivi, quali dolore, tipico ad esempio del tumore glomico. In generale, il sospetto di una lesione neoplastica deve nascere quando solo un’unghia è distrofica da lungo tempo.
ESOSTOSI SUBUNGUEALE
E’ il tumore benigno più frequente nei piedi, e colpisce soprattutto i giovani, soprattutto al primo dito dei piedi. E’ una proliferazione ossea benigna che compare spesso dopo un trauma e, per la stretta vicinanza dell’osso all’unghia diventa immediatamente evidente sotto l’unghia. Clinicamente, un lato dell’unghia è sollevato per la presenza di un nodulo subungueale duro, doloroso soprattutto alla deambulazione per compressione contro la calzatura.
Esostosi subungueale: nodulo che solleva la parte laterale della lamina. La radiografia mostra la proliferazione ossea sottostante
La cute sovrastante può essere integra o, raramente, ulcerata. A volte la lesione può simulare una callosità persistente, ma è tipica la durezza alla palpazione e l’impossibilità di tagliarla! Anche lo sviluppo di un’ unghia a pinza monolaterale dell’alluce deve suggerire la possibilità di una esostosi subungueale e fare richiedere una radiografia del dito. L’esame radiografico mostra la neoformazione ossea sottostante. La terapia consiste nell’escissione chirurgica dell’esostosi.
Conclusioni
Le unghie dei piedi possono essere alterate per diversi motivi, che riguardano soprattutto gli adulti, e sono correlati al tipo di calzature allo stile di vita.
E’ necessario di volta in volta valutare bene i segni e capire la causa del problema, considerando anche la possibilità di malattie sistemiche.
Molte sono le alterazioni che le colpiscono, bisogna quindi tener conto, sia delle lesioni primarie, sia di un’anamnesi approfondita, dell’analisi della calzatura abitualmente indossata per poter valutare la causa da cui è generata l’onicopatia.